急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備　　設置届出書
変電設備
蓄電池設備

年　　月　　日　
　　　　　　　様
１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話　　―　　　）　
氏　名　　　　　　　　　	
防火対象物
２	所在地	
（電話　　―　　　）　	
	名称		用途		

３	構　　　　　　造	場　　　　所	床面積	
		屋内（　　　階）・屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	不　燃　区　間	換気設備	
		有　・　無	有・無	
届　出　設　備
４	電圧	Ｖ	全出力又は定格容量	ＫＷ　　　
ＡＨ・セル	
	着工（予定）年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	完成（予定）年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
５　主任技術者氏名		
６
　	住所	（電話　　―　　　）　	
	氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備また
　　は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　６　※印の欄は、記入しないこと。
　７　当該設備の設計図書を添付すること。
　８　届出書は、正副各１通提出すること。

　記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　４欄　「電圧」は、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　　　「全出力又は定格容量」は、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　　　「設備の概要」は、次によって記入すること。なお、書き込めない事項は、別紙に記載し、添付すること。
　　　　　・　変電設備の場合
　　　　　　　　　変圧器の種別、容量、台数及び結線方法
　　　　　　　　　　種別には、単相、計器用、試験用等の別及び冷却方法（乾式冷風、油入水冷、送油等）を記入すること。
　　　　　　　　　　　　単相油入自冷式150ＫＶＡ×３　　　△△結線
　　　　　　　　　避雷器の種別、接地抵抗値及び検漏器の種別
　　　　　　　　　　　　避雷器：べレット型　５Ω
　　　　　　　　　　　　　検漏器：静電型（検漏器を省いて地気電路自動遮断装置を施設するときは、その旨を記入すること。）
　　　　　　　　　断路器、エクスパルジョンヒューズその他アークを発生するおそれのある高圧用機械の種別及び容量
　　　　　・　燃料電池発電設備、発電設備の場合
　　　　　　　　　原動機の種類及び容量
　　　　　　　　　発電機の種類、容量及び個数
　　　　　　　　　付属設備の概要（機器、排気筒、燃料槽等）
　　　　　・　蓄電池設備の場合
　　　　　　　　　蓄電池の種類及び容量別個数
　　　　　　　　　床の材質及び電槽の設備状況
　　　　　　　　　使用目的の概要
　　　　　　　　　　　　誘導灯及び油入自動遮断器の操作用